様式第１(第４条関係)
鹿児島市郡山体育館使用許可申請書
（　専用使用　・　一部使用　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日
一般財団法人　鹿児島市健康交流促進財団　殿
　次のとおり施設等を使用したいので許可くださるよう申請します。
申請者	住所
団体名

代表者名
連絡先(　　)　　―	使用責任者	
		住所
氏名
連絡先(　　)　　―	
使用目的	
　	
使用内容	バレーボール（　　面）・バスケットボール（　　面）
バドミントン（　　面）・フットサル　　　（　　面）
卓　　球　　（　　面）・テニス　　　　　（　　面）
ハンドボール（　　面）・その他　　　　　（　　面）	
使用施設名	1	アリーナ（ステージ：　使用　・　不使用　）
2	多目的ルーム　　3　会議室（空調：　使用　・　不使用　）	
使用区分	入場料　　有・無	
	1　アマチュアスポーツ（児童・生徒　児童・生徒以外）

2　営利又は宣伝を目的としない文化的催物

3　その他	
使用人員	一般	人	高校生以下の者	人	観客等　　人	計　　　人	
使用期間	　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分から
　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分まで	円

照明設備	1　使用する（全面・1/2面）　　時　　分～　　時　　分
2　使用しない	円

附属設備	1　使用する　　　　時　　分～　　時　　分
2　使用しない	円
	
許可番号	第　　　　　　号	使用料合計	円	
		減額(免除)	円	
許可年月日	　年　　月　　日	差引き後の額	円	
特記事項	印	取扱者	印	
　※　太線の中を記入してください。