様式第1(第5条関係)
鹿児島市郡山総合運動場使用許可申請書
（　専用使用　・　一部使用　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日
一般財団法人　鹿児島市健康交流促進財団　殿
　次のとおり施設等を使用したいので許可くださるよう申請します。
申請者	住所
団体名

代表者名
連絡先(　　)　　―	使用責任者	
		住所
氏名
連絡先(　　)　　―	
使用目的	　	
使用内容	野球・ソフトボール・サッカー・グラウンドゴルフ・テニス
その他（　　　　　）	
使用施設名	1	多目的競技場（全面・1/2面・1/4面）
2	多目的広場（全面・1/2面）
3　テニスコート（　　面）　　　4　グラウンド・ゴルフ場	
使用区分	入場料　　有・無	
	1　アマチュアスポーツ(児童・生徒　児童・生徒以外)
2　その他	
使用人員	一般	人	高校生以下の者	人	観客等　　人	計　　　人	
使用期間	　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分から
　　　　年　　月　　日(　　)　　時　　分まで	円

会議室	1	使用する（空調：　　使用　・　不使用　）
　　　　（　　　時　　分～　　時　　分　）
2	使用しない	円

放送設備	1	使用する　　　時　　分～　　時　　分　　
2	使用しない	円
	
照明設備	1	使用する（　全基　・　4基　・　2基　・　面　）
（　　　時　　分～　　時　　分　）
2	使用しない	円
	
許可番号	第　　　　　　号	使用料合計	円	
		減額(免除)	円	
許可年月日	　年　　月　　日	差引き後の額	円	
特記事項	印	取扱者	印	
　※　太線の中を記入してください。