様式第6(第11条関係)
鹿児島市郡山総合運動場利用料金減免申請書
年　　月　　日
　指定管理者
一般財団法人鹿児島市健康交流促進財団　殿
住所　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　印
　利用料金の減額(免除)を受けたいので、次のとおり申請します。
許可	年月日
番号	　　　　年　　月　　日　　　許可第　　　　　　　　号	
使用責任者名	　	
使用施設名	1　多目的競技場　　　　　　2　多目的広場
3　テニスコート　　　　　　4　グラウンド・ゴルフ場	
使用区分	入場料　　有・無	
	1　アマチュアスポーツ(児童・生徒　児童・生徒以外)
2　その他	
使用目的	　	
使用人員	一般	
人	高校生以下の者	
人	観客等
人	
計　　　　人	
使用日時	　　 年　　月　　日(　 曜)午	前
後	　時　　分　～午	前
後	　時　　分	
申請理由	　	
決定区分	(　　　　割減額　　免除)	
備考	　	
　※　太線の中だけ記入してください。